様式第12号
損害調査書
建物	建物損害状況	建物用途又は名称	所有者又は罹災者	罹災程度	損害額(千円)	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		小計	全焼　棟半焼　棟部分焼　棟ぼや　棟　　　千円	
	収容物損害状況	世帯主又は責任者氏名	世帯人員等	損害額(千円)	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		小計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
建物火災損害額合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
車両・船舶等	損害状況
車両等	所有者等	焼損程度	損害額(千円)	
		　	　	　	
		　	　	　	
		小計	台	千円	
	損害状況
積載物	　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		小計	台	千円	
車両等火災損害額合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　台　　　　　　　千円	
その他
林野	所有者等	罹災面積	損害額(千円)	
	　	アール・m2	　	
	　	アール・m2	　	
爆発	所有者等	損害棟数	車両等数	損害額(千円)	
	　	棟	台	　	
	　	棟	台	　	
上記火災損害額合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円